(नियम २१ र नियम २३ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
श्रम तथा यातायात व्यवस्था मन्त्रालय
यातायात व्यवस्था विभाग
यातायात व्यवस्था कार्यालय
……………. अञ्चल ………………
१. चालक अनुमति पत्र नं. : २. जारी भएको मिति :
३. म्याद समाप्त हुने मिति : ४. होलोग्राम नम्बर :
५. कार्ड नं. ६. रगत समूह :
७. अनुमति पत्र पाउनेको नाम, थर : ८. उमेर :
९. पिता वा पतिको नाम :
१०. स्थायी ठेगाना ः- (क) अञ्चल : (ख) जिल्ला :
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स.
(घ) वडा नं. : (ङ) टोल : (च) फोन नं. :
(ज) ब्लक नं. : (झ) सम्पर्क स्थान वा कार्यालय :
११. अस्थायी ठेगाना ः- (क) अञ्चल : (ख) जिल्ला
(ग) म.न.पा./उ.म.न.पा./गा.वि.स.
(घ) वडा नं. : (ङ) टोल : (च) फोन नं. :
(छ) मोवाईल नं. (ज) ब्लक नं. :
(झ) सम्पर्क स्थान वा कार्यालय :
१२. पेशा : १३. शैक्षिक योग्यता : १४. नागरिकता नं. :
१५. नागरिकता लिएको जिल्ला : १६. पासपोर्ट नं.
१७. चालक अनुमति पत्र प्राप्त गरेको सवारी विवरण :
(क) (ख) (ग)
(घ) (ङ) (च)
(छ) (ज) (झ)
१८. दस्तखत र औठा छाप :
अनुमति पत्र पाउनेको दस्तखत : औठाको
छाप :
दायाँ बायाँ
फाँटवालाको दस्तखत : चेक गर्नेको दस्तखत: जारी गर्ने अधिकारीको दस्तखत:
